WSZYSTKO O BIAŁACZCE

Czym jest białaczka

Białaczki, czyli choroby onkohematologiczne, stanowią szeroką gamę chorób nowotworowych krwi, które nieraz - mimo bardzo podobnej nazwy - w znaczny sposób różnią się pod względem leczenia i rokowania. W leczeniu choroby hematologicznej ważne jest precyzyjne rozpoznanie wraz ze szczegółowym określeniem rodzaju komórek, z których wywodzi się nowotwór. Ogólnie rzecz biorąc, choroby te polegają na klonalnym, czyli wywodzącym się z pojedynczej komórki, rozroście danej linii komórkowej, najczęściej prekursorów prawidłowych komórek krwi.

Ujmując sprawę w sposób schematyczny można powiedzieć, że dane komórki, pod wpływem czynników wewnętrznych lub zewnętrznych, zatrzymały się w rozwoju na pewnym etapie i dalej nie dojrzewają. Rozpoczyna się więc ich niekontrolowane namnażanie, a ponadto dochodzi do zaburzeń w ich zamieraniu (apoptozie) i stąd ich liczba w organizmie ciągle narasta. Chore komórki osiadają w narządach całego organizmu (wątroba, śledziona, węzły chłonne) powodując ich powiększanie, a następnie ich powolne uszkadzanie. W szpiku kostnym chore komórki wypierają komórki zdrowe, dlatego dochodzi do deficytów prawidłowych postaci, takich jak np. płytki krwi, erytrocyty, dojrzałe granulocyty.

Nowe przypadki. Corocznie przybywa w Polsce ponad 6000 nowych przypadków białaczek - mniej więcej tyle samo białaczek ostrych co przewlekłych i głównie u osób starszych. Spodziewać się należy prawie 10-krotnie większej liczby zachorowań osób dorosłych niż dzieci [4500 w porównaniu z 500 zachorowaniami wśród dzieci w wieku 0-14 lat]. Ponad połowę wszystkich chorych na białaczki stanowią osoby powyżej 60 roku życia.

Najpopularniejszym typem białaczki u dorosłych jest ostra białaczka szpikowa (AML, około 1600 zachorowań rocznie), następnie przewlekła białaczka limfatyczna (CLL, około 1300 zachorowań rocznie), przewlekła białaczka szpikowa (CML, około 800 zachorowań rocznie) i ostra białaczka limfatyczna (ALL, około 600 zachorowań rocznie), która jest również najpopularniejszą chorobą wśród dzieci (200 nowych zachorowań rocznie). Generalnie- każdego roku choruje 1/25000 dzieci.

Leukemia,(białaczka) jest chorobą nowotworową (rakiem) szpiku kostnego i krwi. Najpopularniejsze rodzaje białaczek, w zależności od komórek, których dotyczą, podzielić można na cztery kategorie: szpikowe i limfatyczne (układu chłonnengo), które mogą być ostre i przewlekłe. A więc cztery kategorie białaczek, to:

• ostra i przewlekła białaczka szpikowa,
• ostra i przewlekła białaczka limfatyczna.

Objawy choroby

Objawem ostrej białaczki może być: częste krwawienia i łatwość powstawania siniaków (jako wynik niedoboru płytek), bladość i wieczne zmęczenie (jako wynik anemii), częste infekcje i trudnogojące się najdrobniejsze skaleczenia (jako wynik uszkodzenia funkcji krwinek białych). Wszystkie te objawy nie są charakterystyczne jedynie dla białaczek i mogą być spowodowane również innymi przyczynami, są jednak ważnymi przesłankami do poważnych i dokładnych badań lekarskich. Zdiagnozowanie białaczki wymaga specjalistycznych badań krwi obejmujących badanie komórek krwi w szpiku i krwi obwodowej. U chorych na białaczki przewlekłe opisane objawy mogą nie występować, a diagnoza odbywa się zwykle w czasie „rutynowych” badań lekarskich.

Ostra białaczka

jest chorobą szybko rozwijającą się. W wyniku zahamowania dojrzewania komórek krwi na jednym z wcześniejszych etapów rozwoju, we krwi i szpiku następuje kumulacja niedojrzałych, niefunkcjonalnych komórek. Szpik często nie jest w stanie wyprodukować wystarczającej liczby normalnych krwinek czerwonych, krwinek białych i płytek. Anemia, niedobór krwinek czerwonych, dotyka wszystkich pacjentów białaczkowych. Niedobór normalnych krwinek białych pozbawia organizm zdolności zwalczania infekcji. W rezultacie niedoboru płytek łatwo powstają krwawienia i siniaki.

Możliwe przyczyny choroby

Na białaczkę może zachorować każdy, w dowolnym wieku. Przyczyny chorób są nieznane. Chociaż ciągłe narażanie się na działanie niektórych chemikaliów (np. benzen) czy promieniowania oraz niektóre infekcje wirusowe (EBV, HTLV) mogą powodować chorobę, to jednak żadna z tych przyczyn nie tłumaczy większości przypadków zachorowań.

Białaczki przewlekłe

powstałe wskutek zaburzeń rozwoju komórek krwi na wyższych stopniach ontogenezy, rozwijają się wolniej (wykrycie często przypadkowe), dzięki czemu produkowana jest większa liczba dojrzalszych i funkcjonalnych komórek.

Leczenie

Celem leczenia jest uzyskanie remisji. Całkowita remisja oznacza brak śladów choroby. Wznowa oznacza powrót komórek białaczkowych i ponowne pojawienie się objawów choroby. Remisja trwająca 5 lat uznawana jest za całkowite wyleczenie.

Przeżycie

Odsetek pacjentów z 5-letnim przeżyciem w ciągu ostatnich 40 lat wzrósł ponad trzykrotnie i obecnie wynosi 42%. U dzieci wzrósł z 4% do prawie 80%. Szacujemy, że aktualnie w kraju jest ponad 20000 chorych na białaczki.

W leczeniu wyżej wymienionych chorób stosuje się leki cytostatyczne (chemioterapia), intreferon, kortykosterydy, przeciwciała monoklonalne,radioterapię oraz w niektórych przypadkach leki, których skuteczność jest dopiero testowana w ramach badań kontrolowanych. Leki te stosuje się w różnych schematach leczniczych, które są ciągle uzupełniane o najnowsze zdobycze nauki. Po leczeniu chemioterapeutycznym dochodzi do większych lub mniejszych spadków wartości hematologicznych (m.in. w zależności od długości i intensywności leczenia, stadium choroby).

Białaczki

Często zadawane jest pytanie: czy białaczki są chorobami dziedzicznymi?

Trudno na to pytanie dać całkiem jednoznaczną odpowiedź, gdyż mechanizmy powstawania tych chorób są jeszcze nieznane. Z jednej strony wydaje się, że odpowiedź powinna być negatywna z tego powodu, iż większość nowotworów dotyczy tzw. komórek somatycznych, które nie są przekazywane potomstwu. Z drugiej strony wiadomo, że przynajmniej część chorób związana jest z dziedziczeniem krytycznej mutacji oraz z występowaniem odpowiednich antygenów HLA, a więc w sensie dziedziczenia predyspozycji do zapadania na choroby nowotworowe odpowiedź powinna być pozytywna.

Poznanie przyczyny choroby nowotworowej na obecnym etapie wiedzy jest w zdecydowanej większości przypadków niemożliwe. Związane jest to z mnogością czynników niezbędnych do wystąpienia choroby, nakładającymi się symptomami wielu różnych chorób, oraz niemożliwością eksperymentowania na ludziach. Rysunek 6 przedstawia schematycznie zależność dwóch hipotetycznych chorób od liczby czynników (mutacji genowych) wpływających na jej powstanie. W przykładzie A zależność choroby od mutacji w jednym tylko genie, jak ma to miejsce w przypadku CML Ph+, jest stosunkowo łatwa do zidentyfikowania – powstanie translokacji bcr/abl daje natychmiastowy, choć z początku trudny do zaobserwowania makroskopowo, efekt w postaci choroby. Dużo trudniej jest o zidentyfikowanie takich zależności w przypadku, gdy powstanie choroby uzależnione jest od mutacji w większej liczbie genów (przykład B). Dodatkową trudność sprawiają nakładające się efekty produktów genów wpływających na chorobę pogłębiając ją lub osłabiając (zaznaczone jako geny modyfikujące). To, co postrzegamy i odczuwamy jako chorobę jest wypadkową najczęściej bardzo wielu genów wykazujących działanie synergiczne i/lub antagonistyczne, które w mniejszym lub większym stopniu maskują rezultaty działania genów bezpośrednio odpowiedzialnych za chorobę. Nawet udział elementów mobilnych i wirusów, które można uznać jako szczególny przypadek choroby jednogenowej, często sprawia trudności w określaniu omawianych zależności, zwłaszcza wirusów kryptycznych, defektywnych i zawierających genomowy RNA, sprawiających kłopot z samą ich identyfikacją (w konsekwencji ewentualną przyczyną choroby).

Badania molekularne DNA

odgrywają coraz większą rolę w diagnostyce i prognozowaniu choroby nowotworowej oraz w monitorowaniu procesu leczenia. Przykładowo, stwierdzenie występowania translokacji chromosomowej i określenie jej rodzaju dostarcza informacje co do przebiegu choroby i wskazówek dotyczących leczenia. W przypadku AML rokowania u chorych pogarszają się w następującym ciągu: brak translokacji -> translokacja t(8;21) -> translokacja t(6;9) -> translokacja t(9;22) -> translokacja t(4;11)-> dodatkowe wtórne aberracje chromosomalne.

Również w przypadku CML występowanie lub brak translokacji t(9;22), a właściwie produktu genu fuzyjnego powstającego w wyniku tej translokacji, determinuje przebieg choroby. Ciąg pogarszającego się rokowania ustalić można następująco: translokacja t(9;22) [obecność chromosomu Filadelfia (Ph’) i produktu genu bcr/abl] Ţ translokacja ukryta [obecność produktu genu bcr/abl] Ţ brak chromosomu Ph’ (brak produktu genu bcr/abl) Ţ dodatkowe wtórne aberracje chromosomalne (np. dodatkowy chromosom Ph’).

RYSUNEK 6. Jedno- i wielogenowość choroby nowotworowej.

Białaczki można podzielić na dwie grupy, ostre i przewlekłe. Ostre postępują szybciej i częściej występują u dzieci. Przewlekłe stwierdzane są z reguły u dorosłych i mają tendencję do wolniejszego postępu, a choroba często trwa wiele lat. Białaczki, ze względu na rodzaj białych krwinek, których dotyczą, podzielić można na limfocytowe (limfoblastyczne) i szpikowe. Rokowania w przypadku konwencjonalnej terapii i ewentualnej nad nią przewagi transplantacji szpiku, zależą od rodzaju białaczki i stadium choroby.

Metody leczenia białaczki

Transplantacja szpiku kostnego

jest już często stosowaną metodą leczenia chorób, które do niedawna uważano za nieuleczalne. W szczególności odnosi się to do chorób rozrostowych układu krwiotwórczego. Transplantacja jest często jedynym sposobem przedłużenia pacjentom życia i szansą na całkowite wyleczenie. Ten sposób postępowania, który w pewnych przypadkach jest już standardem leczenia, dotyczy, oprócz przeszczepienia samego szpiku, także przeszczepiania macierzystych komórek krwiotwórczych izolowanych z krwi obwodowej i przeszczepiania komórek krwi łożyskowej (pępowinowej).

Przeszczepienie szpiku

jako metoda leczenia stosowana w przypadkach białaczek i chłoniaków, w wielu krajach jest już medyczną rutyną. Szybki rozwój wiedzy i doświadczenia nabywane z każdym kolejnym przeszczepem sprawiają, że praktycznie nie ma dwóch ośrodków stosujących dokładnie tę samą metodę i sposób leczenia. Nawet drobna modyfikacja stosowanej dotąd procedury postępowania, wykazująca przewagę nad innymi, szybko staje się standardem leczenia. Zauważalna poprawa statystyk wyleczeń jest prostą pochodną doskonalenia metod leczenia, dzięki którym zwiększa się liczba wyleczeń, a zmniejsza liczba powikłań i efektów ubocznych związanych z samą procedurą przeszczepiania.

Całość procedury zwanej "transplantacja szpiku", dzięki zastosowaniu nowoczesnej metody leczenia z użyciem komórek macierzystych, służy przedłużeniu i poprawie jakości życia, gdyż:

• stwarza największą nadzieją na wyleczenie wielu różnych jednostek chorobowych,
• jest dostępna dla wszystkich,
• jest ogólnie akceptowalną metodą postępowania ze względu na jej adekwatność i bezpieczeństwo.

Wieleobjawów klinicznych i powikłań towarzyszących przeszczepowi szpiku jest mało przyjemnych i często wywołuje niepokój. Pomimo ogromnego postępu, transplantacja jest wciąż procedurą dosyć drastyczną, którą wielu pacjentów znosi ciężko, i która mimo wszystko może zakończyć się niepowodzeniem.

Transplantacja szpiku jest jednak procedurą bardzo ważną w leczeniu nowotworów krwi. Ubiegłoroczna publikacja Centrum Onkologii pt.:”Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku” (Warszawa 2003) wykazuje, iż średnia przeżywalność osób dotkniętych chorobą nowotworową krwi, liczona stosunkiem % zgonów do zachorowalności, wynosi niewiele ponad 16% (17% kobiet, 15% mężczyzn). Dotyczy to wszystkich chorych, a więc i tych po transplantacji szpiku stanowiących w 2000 roku 11%. Biorąc pod uwagę skuteczność najdrastyczniejszej metody przeszczepienia szpiku, tj. od dawcy niespokrewnionego, wynoszące w Klinice Transplantacji Szpiku w Katowicach i Dziecięcym Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu, w oparciu o dobory dokonane przez NZOZ Medigen ≥ 50%, liczba wyleczonych innymi metodami jest znacząco niższa. Dodać należy, że wcale niemały odsetek chorych przed i po transplantacji szpiku zginęła z powodu, nazwijmy to umownie, braku konsekwencji w leczeniu i postępowaniu po-transplantacyjnym zarówno pacjentów, jaki i lekarzy.

Należy zdawać sobie sprawę z tego, że transplantacja szpiku ma unikalny i psychologicznie trudny do zaakceptowania aspekt: “wszystko albo nic”. Pacjentowi daje się wybór: Kontynuację chemioterapii, z dużym ryzykiem, chociaż aktualnie niekoniecznie bezpośrednio grożącej, śmierci. Transplantację szpiku, stwarzającą realną szansę na wyleczenie, chociaż przy wykorzystaniu drastycznej metody, czasami bolesnej i mogącej zakończyć się nieszczęśliwie.

Wskazanie do transplantacji

W czasie zabiegów przygotowawczych

naturalna obrona pacjenta przed wszelkimi możliwymi infekcjami ulega całkowitemu zniszczeniu. Od chwili ich rozpoczęcia pacjent przebywa w odosobnieniu w celu zminimalizowania ryzyka infekcji i pozostaje tam do chwili przyjęcia się przeszczepu i pojawienia się pewnego stopnia odporności. Sposób izolacji zależy od ośrodka. Większość stosuje pomieszczenia, w których doprowadzane powietrze jest intensywnie filtrowane (tzw. HEPA filtry), dzięki czemu nie dostają się do środka żadne bakterie, grzyby czy wirusy. W niektórych ośrodkach wykorzystywane są specjalne pokoje z przepływem laminarnym (LAF), w których łóżko pacjenta i przestrzeń bezpośrednio je otaczająca jest oddzielona od reszty pomieszczenia rodzajem jednokierunkowo opływowej, powietrznej kurtyny. Jeszcze inne stosują izolatki z zachowaniem ścisłych reżimów izolacyjnych.

Chociaż ostatnio reżimy izolacyjne uległy znacznemu rozluźnieniu i reguła pełnej izolacji pacjenta nie jest już w większości ośrodków transplantacyjnych stosowana, to jednak wciąż wskazane jest aby kontakty z pacjentem, do chwili wytworzenia się u niego choćby początkowego stadium nowej, własnej już odporności immunologicznej, były ograniczone do niezbędnego minimum. Rygorystyczne przestrzeganie przez pacjenta czystości jest dla niego kwestią życia. Jest on instruowany jak to osiągnąć w warunkach ograniczonych zwykle do niewielkiego pokoju i małej łazienki.

Po zabiegu transplantacji rozpoczyna się okres wyczekiwania na implantację szpiku. Sygnałem rozpoczęcia się tego procesu jest pojawienie się we krwi obwodowej nowych krwinek białych, co ma miejsce najczęściej miedzy dniem 14 a 30.

Zdolność przeszczepionych komórek macierzystychdawcy do migracji i osiedlania się w kościach biorcy jest niezbędnym krokiem w wytworzeniu długoterminowej hematopoezy po zabiegu transplantacji. Komórki te znajdowane są w szpiku po upływie trzech godzin. Następująca dyferencjacja i proliferacja odbywa się w ścisłym związku z komórkami zrębu szpikowego.

Reżim kondycjonowania

niszczy komórki macierzyste krwi chorego, pozbawiając go tym samym systemu immunologicznego. Dopóki komórki macierzyste dawcy nie przemieszczą się do kości, nie wszczepią i nie zaczną produkować normalnych komórek krwi, pacjent będzie miał niską liczbę krwinek i będzie bardzo wrażliwy na infekcje i nadmierne krwawienia.

Jeśli pacjent przeszedł miniprzeszczepienie, problemy powodowane niską liczbą krwinek są z reguły mniej groźne, jeśli w ogóle. W miniprzeszczepach stosowane są mniejsze dawki chemioterapeutyków i/lub naświetlenia w czasie kondycjonowania i w rezultacie liczba krwinek pacjenta nie jest tak drastycznie obniżona.

Przeszczepienie szpiku jest procedurą wymagającą wielkiego wysiłku fizycznego, emocjonalnego i psychologicznego zarówno ze strony pacjenta jak i jego rodziny oraz bliskich. Pacjent potrzebuje, i powinien otrzymać, jak najwięcej pomocy w celu przezwyciężenia nowego, drastycznego doświadczenia.

Przez pierwsze dwa dni po przeszczepieniu pacjenci przeważnie czują się dobrze. Część z nich wciąż ma apetyt, jednakże wkrótce dają o sobie znać rezultaty leczenia przygotowawczego. W dodatku pacjent wciąż nie ma skutecznej obrony przeciw zakażeniom. Ten właśnie okres jest najkrytyczniejszy i wymaga maksimum wiedzy, uwagi i chęci do współpracy wszystkich osób zaangażowanych w proces rekonwalescencji – na czele z pacjentem.

Rodzaje transplantacji

To, co ogólnie nazywamy przeszczepieniem szpiku trudno zdefiniować jednym zdaniem - jest to złożony proces, na który dziś składają się procedury ściśle ze sobą powiązane i od siebie zależne:

• chemioterapia i naświetlenia do redukcji nowotworu i immunosupresji;
• odzyskanie właściwej hematopoezy i wytworzenie trwałej tolerancji dla komórek dawcy;
• eradykacja resztek komórek nowotworowych przy pomocy komórek T dawcy

Wynika z tego, że generalny cel transplantacji szpiku polega na zbalansowaniu dwóch efektów, w których mają udział limfocyty T dawcy - GvHD i GvL. Komórki T rozwijające się w organizmie dawcy niosą jego specyficzność i w związku z tym mają zdolność rozpoznawania organizmu biorcy jako obcego, co manifestuje się niszczeniem komórek i tkanek gospodarza (GvHD, efekt niekorzystny), w tym komórek leukemicznych (GvL, efekt korzystny). Efekt niekorzystny najczęściej z czasem słabnie dzięki nabywaniu przez organizm biorcy tolerancji dla komórek dawcy. Zapobieganie chorobie GvH ewentualnie drogą usuwania limfocytów T dawcy prowadzi do szybkiej wznowy choroby, gdyż nowotworzone komórki T, a więc już, i jedynie, o specyficzności biorcy nie rozpoznają oczywiście (własnych) komórek leukemicznych uznając je za swoje (Rysunek 5).

RYSUNEK 5. Efekt GVHD versus FTE.

Aktualnie, w Polsce, co roku jedna osoba na każde dziesięć tysięcy zapada na białaczkę lub inną chorobę nowotworową krwi. Nie ma możliwości, niestety, wyprodukowania szpiku poza organizmem ludzkim - do tego potrzebny jest człowiek. Dzięki nowemu szpikowi następuje odtworzenie w organizmie chorego zdrowej tkanki krwiotwórczej według wzoru dawcy.

Rodzaje przeszczepień szpiku.

Wyróżnić można trzy rodzaje przeszczepów: przeszczep autologiczny, syngeniczny i allogeniczny. Terminy te odnoszą się do źródła (dawcy), z którego szpik został uzyskany.

W transplantacjach autologicznych do przeszczepienia stosuje się odpowiednio przygotowany i oczyszczony szpik własny pacjenta. W przypadku przeszczepu syngenicznego (izogenicznego) dawcą szpiku jest identyczny („jednojajowy”) bliźniak. Bliźniacy tacy są, z definicji, perfekcyjnie zgodni w zakresie antygenów tkankowych. Do przeszczepienia allogenicznego wybiera się osobę-dawcę, spokrewnioną lub niespokrewnioną z pacjentem, której szpik jest genetycznie najzgodniejszy ze szpikiem chorego (dawca i biorca szpiku są wtedy zgodni tkankowo).

Wybór rodzaju transplantacji uzależniony jest od rodzaju (rozpoznania) choroby, dostępności dawcy szpiku, od ogólnego stanu chorego, czasu trwania choroby, jej stanu klinicznego (zaostrzenia, remisji, czasu od momentu rozpoznania), współistniejących infekcji, zwłaszcza wirusowych (np. HCV, CMV), oraz wieku chorego. Kwalifikacji do przeszczepu dokonuje Ośrodek Transplantacyjny rozważając również możliwość uzyskania dobrego efektu terapeutycznego innymi metodami leczenia. Kwalifikacja do przeszczepu od dawcy niespokrewnionego i decyzja o poszukiwaniu takiego dawcy powinna być podjęta jak najszybciej.

Należy pamiętać, że magazyny szpiku są magazynami ruchomymi, mającymi swoje odrębne i całkiem różne życia i plany na te życia, a zbieżności celów dawców i biorców są tylko chwilowe - kto inny tę chwilę wyznacza, nie pacjent. Ten jedynie musi się do niej dopasować i - dodatkowo - musi to być okienko remisyjne, w czasie którego przeszczepienie szpiku jest wykonalne.

Transplantacje allogeniczne

Zasadnicze znaczenie dla przyjęcia przeszczepu szpiku allogenicznego, a co za tym idzie, w większości przypadków - wyleczenia pacjenta, ma właściwy dobór dawcy i biorcy w zakresie antygenów HLA. Najskuteczniejsze są przeszczepy od rodzeństwa, w pełni lub częściowo zgodnego w klasie I i II. Całkowita zgodność antygenowa HLA daje najlepsze wyniki przeszczepiania szpiku, gdyż minimalizuje zagrożenie związane z wystąpieniem reakcji przeszczep-przeciw-gospodarzowi. Całkowita zgodność antygenowa do przeszczepu jest możliwa do uzyskania tylko przy wykorzystaniu metod analizujących DNA.

Niestety, dawcę rodzinnego całkowicie lub częściowo zgodnego udaje się dobrać tylko dla 25% pacjentów. Dla pozostałych 75% przypadków, a więc dla chorych, dla których nie ma w najbliższej rodzinie w pełni zgodnego dawcy, brana jest pod uwagę możliwość przeszczepienia szpiku od krewnego różniącego się od chorego jednym antygenem. Brak zgodności w dwóch antygenach bywa w niektórych ośrodkach transplantacyjnych akceptowany, lecz - generalnie - im większa niezgodność, tym częstsze i cięższe są powikłania wywołane chorobą GVHD. W przypadku braku dawcy szpiku wśród najbliższej rodziny pierwszym logicznym krokiem jest antygenowe typowanie dalszych jej członków. Krewni z jednym identycznym haplotypem czasem się znajdują. Prawdopodobieństwo znalezienia w pełni zgodnego dawcy jest większe wtedy, gdy rodzina przez długi okres czasu zamieszkiwała dany rejon o w miarę ustabilizowanej populacji, i w której, w związku z tym, grupy poszukiwanych genów są tam częstsze niż gdzie indziej.

Dla pacjentów, którzy nie mają dawcy rodzinnego, możliwe jest znalezienie dawcy niespokrewnionego, którego antygeny HLA są takie same jak chorego. Szanse na to wynoszą znacznie poniżej 1:20 000. W dużym przybliżeniu wartość tę można nazwać medianą i aby ją zilustrować posłużymy się przykładem z naszego doświadczenia. Otóż w ciągu ostatnich dwóch lat w rejestrze naszym (ALF-MDR) liczącym > 3000 potencjalnych dawców szpiku znaleźliśmy dawców dla 31 chorych, tj. 1/100; z drugiej strony, dla kilkunastu chorych nie znaleźliśmy ani jednego dawcy wśród ponad 9 milionów potencjalnych dawców szpiku zarejestrowanych we wszystkich rejestrach światowych. Są to wartości skrajne – dla większości pacjentów szanse znalezienia dawców szpiku mieszczą się gdzieś między nimi, bliżej jednej bądź drugiej wartości, w zależności od stopnia popularności antygenów chorego (zob. Rozdział: „Strategie doboru dawcy szpiku”).

Transplantacja syngeniczna

Przeszczep szpiku od identycznego bliźniaka wydaje się być idealnym rozwiązaniem z powodu identyczności wszystkich genów, a więc pełnej zgodności tkankowej i brakiem ryzyka wystąpienia choroby GVHD. Tylko niewielki procent ludzi ma jednak takie rodzeństwo. Paradoksalnie jednak, perfekcyjna identyczność stanowić może poważną przeszkodę w leczeniu. Syngeniczne limfocyty T dawcy całkowicie akceptują również i antygeny nowotworowe obecne na resztkowych komórkach zachowanych w organizmie biorcy. Bez stymulacji różnic w antygenach nie może dojść do korzystnego dla pacjenta efektu GVL (przeszczep-przeciwko-białaczce), a w konsekwencji częstość nawrotu choroby jest wyższa u pacjentów po syngenicznej transplantacji niż u pacjentów po transplantacji allogenicznej.

Transplantacja autologiczna

W tym rodzaju transplantacji dawcą i biorcą szpiku jest ta sama osoba: pacjent. Przeszczep autologiczny ma tę samą zaletę co transplantacja syngeniczna - brak ryzyka wystąpienia choroby GVHD, gdyż pacjent jest sam dla siebie jakby identycznym rodzeństwem. Również ryzyko infekcji jest w tym przypadku znacznie mniejsze, gdyż nie są wymagane leki immunosupresyjne (konieczne w allogenicznych transplantacjach szpiku, aby zapobiec chorobie GVHD), a system immunologiczny pacjenta sam z infekcją sobie zwykle radzi. Tym samym okres dochodzenia do zdrowia jest krótszy. Często niestety pacjenci ci narażeni są na nawrót (wznowę) choroby spowodowany zanieczyszczeniem szpiku komórkami nowotworowymi pacjenta i/lub niepełnym jego oczyszczeniem przed przeszczepieniem. Z tych też powodów przeszczep autologiczny jest według nas, ze względu na wyniki, procedurą o wysokim stopniu trudności chociaż technicznie wykonywaną powszechnie.

Dzięki swym zaletom transplantacja autologiczna znalazła zastosowanie w leczeniu białaczek u osób starszych, powyżej 60 roku życia. Ten rodzaj terapii stworzył również nadzieję dla pacjentów chorych na białaczki, którzy nie kwalifikowali się do transplantacji z powodu braku odpowiedniego dawcy szpiku. Jednakże transplantacja autologiczna niesie ze sobą wszystkie wady transplantacji syngenicznej, a głównie braku efektu GVL. Dodatkowo, u niektórych pacjentów szpik i zrąb szpiku ulegają zniszczeniu na skutek stosowanej agresywnej chemioterapii. Dlatego też osłabiony szpik nie jest w stanie funkcjonować prawidłowo, co czyni znacznie trudniejszym, i opóźnionym, lub wręcz niemożliwym proces uzyskania odpowiedniej liczby zdrowych komórek krwiotwórczych, od którego zależy tempo odnowy hematologicznej po przeszczepieniu.

Transplantacja komórek krwiotwórczych krwi obwodowej (PBSC)

Metoda ta stosowana jest zamiast lub równolegle z allogeniczną lub autologiczną transplantacją szpiku. Komórki macierzyste, z których wywodzą się wszystkie rodzaje komórek krwi, przypominają średniej wielkości krwinki białe. Wyliczono, że stanowią one 0.01‰ szpiku (jedna komórka na każde 100 000) i chociaż największe ich stężenie jest właśnie w szpiku, to również znaleźć je można we krwi obwodowej i tam znane są pod nazwą komórek macierzystych krwi obwodowej.

Częstość wyleczeń, jak się wydaje, nie zależy od tego, czy dany ośrodek stosuje do przeszczepów szpik, PBSC, czy obie metody jednocześnie. Metodę tę stosuje się również w transplantacjach allogenicznych. Jej zaletą jest brak konieczności stosowania znieczulenia ogólnego, niezbędnego w czasie pobierania szpiku od dawcy, oraz znacznie szybsza odnowa hematologiczna u chorych po transplantacji PBSC.

Komórki PBSC uzyskuje się w czasie zabiegu zwanego aferezą, czyli w procesie separacji różnych składników krwi. Krew pobierana z żyły ramiennej przepływa przez separator, w którym następuje oddzielenie komórek PBSC od reszty, która wraca do dawcy. Cały proces trwa od 2 do 4 godzin, a pobrań takich można wykonać wiele w ciągu kilku dni. Oddający PBSC otrzymuje przed zabiegiem i w jego trakcie lek zwany „czynnikiem wzrostu” (Neupogen = Filgastrim = G-CSF) w celu zwiększenia liczby komórek PBSC we krwi. Po każdym pobraniu komórki PBSC są zamrażane i przechowywane w ten sam sposób co szpik.

leukemia.pl