środa, 28 stycznia 2015

PROTOKÓŁ LECZENIA ALL

Przedstawiam protokół leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej dla pośredniego ryzyka.


Mam nadzieje, że zawarte tu informacje będą pomocne rodzicom, których dzieci zaczynają walkę z chorobą.  

Leczenie tego typu białaczki składa się z czterech etapów. Podczas trzech etapów dziecko leczone jest w szpitalu, ostatni etap to leczenie podtrzymujące w warunkach domowych. Obecnie dzieci leczone są międzynarodowym protokołem z 2009 r. ALL IC - BFM 2009, oznacza to że stosowane są te same leki w wielu krajach.

Pierwszy etap leczenia to protokoły IA i IB

PROTOCOL IA - pierwszy protokół, przewidywany czas leczenia 33 dni. Oczywiście czas leczenia może się wydłużyć w zależności od sytuacji zdrowotnej pacjenta. Pamiętaj, dziecko leczone jest bardzo silnymi lekami, na które może zareagować niepożądanymi zmianami ( podwyższone próby wątrobowe,przedłużająca się aplazja - spadek wyników krwi, pleśniawki, temperatura ). Z reguły jednak pierwszy protokół większość dzieci znosi dobrze.
Aby zdiagnozować chorobę i rozpocząć leczenie należy wykonać mielogram szpiku (ile blastów znajduje się w szpiku) oraz punkcję lędzwiową aby ocenić czy płyn mózgowo-rdzeniowy jest czysty. W tym samym dniu, kiedy postawiono diagnozę rozpoczyna się leczenie.
Leczenie zaczyna się od podawania maksymalnej dawki sterydów ( dostosowanej do wieku i wagi ). Przez tydzień dziecko przyjmuje encorton, następnie-  ósmego dnia ( bardzo ważny dzień ) sprawdzana jest odpowiedz organizmu na sterydoterapię. Jeśli odpowiedz jest dobra, dziecko pozostaje w grupie pośredniego ryzyka. (wyniki widać w rozmazie krwi ).
Dwunastego dnia wykonywana jest punkcja podczas której do rdzenia kręgowego podawany jest methotrexat.
Kolejny ważny dzień - 15 - wykonywany jest mielogram szpiku, aby sprawdzić czy została osiągnięta remisja ( tj. obniżenie liczby komórek blastycznych w  szpiku do <5% oraz wycofanie się objawów klinicznych związanych z chorobą).
Blok kończy 33 dzień, wówczas wykonywana jest punkcja lędzwiowa z podaniem mtx i mielogram. Dziecko powinno być w całkowitej remisji.

I etap: 
W pierwszym etapie leczenia – indukcji remisji dąży się do uzyskania remisji całkowitej (CR – complete remission). Remisję całkowitą w ostrych białaczkach uzyskuje się przez zmniejszenie liczby komórek nowotworowych. Uzyskanie remisji całkowitej oznacza, że za pomocą podstawowych badań hematologicznych nie wykrywa się żadnych komórek białaczkowych.

Remisję całkowitą można stwierdzić, gdy spełnione są następujące kryteria:
  • dobry stan ogólny i zachowana pełna sprawność,
  • brak zmian w tkankach i narządach poza szpikiem kostnym,we krwi,
  • normalizacja ilości granulocytów i płytek krwi, brak blastów, a ilość erytrocytów zapewnia przeżycie bez przetoczeń krwinek czerwonych,
  • szpiku <5% blastów.
W tym etapie leczenia stosowane są następujące leki :
- encorton (zwykle podawany doustnie, w tabletkach)
- vinkrystyna (podawana w zastrzyku do portu, 4 dawki)
- L-asparaginaza (l-aspa, podawana w kroplówce, 8 dawek)
- daunorubicyna (DNR, podawana w kroplówce, 4 dawki)
- methotrexat (MTX, podawany do rdzenia kręgowego podczas wykonywania punkcji lędzwiowej).

Kiedy dziecko ma rozpoznaną chorobę zwykle w warunkach bloku operacyjnego w znieczuleniu ogólnym ma zakładany vascuport, co ułatwi podawanie leków. Może się jednak zdarzyć iż wyniki krwi nie pozwalają na taki zabieg, wówczas dziecko ma zakładane tymczasowe dojście centralne np. w szyi). Port to podskórny, trwały dostęp do żylnych naczyń krwionośnych.

 Konsolidacja emisji w leczeniu białaczki

Kolejnym etapem leczenia jest konsolidacja remisji. Terapia ma na celu dalsze usuwanie pozostałych jeszcze w organizmie komórek nowotworowych(choroby resztkowej). Mogłyby one wywołać nawrót białaczki i zakończenie uzyskanej remisji. 
PROTOCOL IB - druga część protokołu 
W tym etapie leczenia podawane są następujące leki:
- cyklofosfamid
- ARAC
- 6-MP (mercaptopuryna)
Ten etap planowo trwa 29 dni. Oczywiście, tak jak w poprzednim protokole mogą wystąpić opóznienia w leczeniu ze względu na stan zdrowia dziecka. W tym etapie często występują podwyższone próby wątrobowe i inne skutki cytostatyków, które spowalniają leczenie. Pamiętaj, każdy organizm jest inny. Nie możesz kierować się protokołem innego dziecka, każdy organizm inaczej znosi chemię. Dzieci, szczególnie w wieku 3 - 7 lat ( najczęstsze zachorowania ) bardzo dobrze reagują na leczenie. Oczywiście etapy leczenia są ciężkie, ale bywają dzieci, które nie mają żadnych poważniejszych skutków ubocznych podczas leczenia.
Leczenie w tym bloku wygląda następująco :
ARAC podawany jest raz dziennie przez 4 dni, mercaptopuryna codziennie wieczorem. Jeśli wyniki dziecka na to pozwalają możliwe są przepustki na weekend. Nie nastawiaj się jednak na częste wizyty w domu, w tym bloku parametry krwi często spadają i dziecko musi pozostać pod opieką lekarza. Punkcja z podaniem mtx w tym protokole wykonywana jest na początku drugiego i czwartego bloku ARAC. Cyklofosfamid podawany jest w drugim i czwartym cyklu.
Po zakończeniu tego etapu, jeśli wyniki na to pozwalają dziecko wychodzi na przepustkę- prawie dwa tygodnie. Jest wówczas czas na regenerację przed kolejnym protokołem.

DRUGI ETAP LECZENIA - PROTOCOL M
Ten etap planowo trwa 56 dni. Z reguły 5-6 dni dziecko spędza w szpitalu, kolejne 8-9 w domu. Z tego względu blok jest "przyjemny". Pierwszy dzień leczenia to mielogram szpiku. Dzień 8 rozpoczyna punkcja lędzwiowa, podczas której do kanału rdzeniowego podawany jest methotrexat. Leczenie jest o tyle męczące, iż dziecko dostaje również mtx w kroplówce, która trwa nieprzerwanie 24 godziny. Dziecko jest "przywiązane" do kroplówki. Zwykle w tym bloku pacjent zgłasza się do szpitala w poniedziałek, wykonywane są wówczas wszystkie niezbędne badania aby określić czy dziecko może przyjąć mtx. Jeśli wyniki na to pozwalają we wtorek rano wykonywana jest punkcja lędzwiowa oraz podłączany jest mtx. W środę rano kroplówka jest odłączana i następuje płukanie. Dziecko musi dużo pić, dużo sikać aby pozbyć się chemii z organizmu. Oczywiście włączone są kroplówki i furosemid. Nasze hasło w tym bloku " Dużo pijesz, dużo sikasz, idziesz do domu ".
Podczas tego bloku stosowane są następujące leki:
- mercaptopuryna ( wieczorem, w tabletkach doustnie )
- mtx ( podawany podczas PL )
- mtx ( 24 godzinna infuzja )
Po zakończeniu pomp, dziecko wychodzi na przepustkę. Po 16 dniach należy się zgłosić do przyszpitalnej poradni w celu rozpoczęcia kolejnego etapu. Dziecko ma włączone sterydy (dexametazon - silny steryd, rozpoczyna ostatni etap). Po tygodniu dziecko zgłasza się na oddział, gdzie jest kontynuowany ostatni etap leczenia. 
Można powiedzieć że ten blok to skrócone połączenie protokołu IA i IB. Trwa 49 dni.
Leczenie szpitalne rozpoczyna się podaniem L- asparginazy (l-aspa) oraz winkrystyny i DOXO. Dziecko przyjmuje po cztery dawki. 
Od 22 dnia zmniejszana jest dawka dexametazonu (steryd) aby móc rozpocząć przyjmowanie ARAC.
Podawanie ARAC rozpoczyna się punkcją lędzwiową i podaniem cyklofosfamidu w formie kroplówki ( 1 dawka). W tym etapie dziecko ma podawane dwa bloki ARAC po cztery dawki.
Od 36-49 dnia leczenia dziecko ma włączoną również tioguaninę.
Leki stosowane w tym etapie:
- l-asparaginaza (l-aspa w formie kroplówki, 4 dawki, 2 x w tygodniu)
- winkrystyna ( w formie zastrzyku do portu raz w tygodniu, 4 dawki)
- dexametazon ( stosowany 30 dni, od 22 dnia dawka jest zmniejszana)
- DOXO ( 4 dawki raz w tygodniu)
- cyklofosfamid ( jedna dawka)
- ARAC ( 2x 4 dawki )
- tioguanina ( chemia podawana w postaci tabletek, wieczorem).

Protokół przedstawiłam na podstawie leczenia mojej córki Agaty. Oczywiście jest to modelowe leczenie. W praktyce zwykle wygląda to trochę inaczej. Każde dziecko ma jakieś przestoje w leczeniu ze względu na stan zdrowia. Większość dzieci które znam i które leczyły się protokołem pośredniego ryzyka miały krótkie przerwy wynikające ze spadku wyników lub innych problemów zdrowotnych ( za wysokie próby wątrobowe lub nerkowe, cukrzyca posterydowa, infekcje różnego typu ). Większość dzieci leczenie szpitalne zakończyło w stanie ogólnym dobrym. Leczenie szpitalne trwa 7 -8 miesięcy, jeśli nie występują poważne problemy zdrowotne.

Po wyjściu ze szpitala dziecko rozpoczyna ostatni etap - leczenie domowe. Codziennie wieczorem przyjmuje ustaloną indywidualnie dawkę mercaptopuryny i raz w tygodniu ( zazwyczaj w sobotę ) dawkę metotrexatu.
Mercaptopurynę należy przyjmować min. dwie godziny po jedzeniu ( zwykle po kolacji ). Na kolację należy unikać nabiału aby lek lepiej się wchłonął. 

Przez pierwsze cztery miesiące, raz w miesiącu na trzy dni dziecko musi zgłosić się do szpitala w celu wykonania PL ( punkcji lędzwiowej z podaniem metotrexatu do kanału rdzeniowego ). Jeśli wynik z punkcji jest prawidłowy dziecko wraca do domu.

Po czterech miesiącach dziecko przechodzi pod opiekę poradni. Raz na pięć tygodni trzeba przepłukać port w poradni. Morfologię zwykle wykonujemy raz w tygodniu ( lekarz może zalecić inaczej - Agatka ma wykonywaną raz w tygodniu )

Mam nadzieję że będzie to dla rodziców taka ściąga w pigułce, która przybliży im plan leczenia i pomoże zrozumieć proces leczenia.



DUŻO SIŁY I POGODY DUCHA W WALCE O ZDROWIE !!!

5 komentarzy:

  1. Super opis,taki szczegółowy schemat....dziękuję bardzo

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Cieszę się, że mogłam pomóc. Polecam się na przyszłość :)

      Usuń
  2. Mój syn jest w grupie wysokiego ryzyka,ma ostrą białaczkę limfoblastyczną ,obecnie jesteśmy przy końcówce protokołu 1b ,tak bardzo bym chciała żeby ktoś opisał to leczenie tak jak Pani to opisała na przykładzie swojej córki... pozdrawiam :)

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Najlepszym zródłem informacji są rodzice w podobnej sytuacji. Jeśli istnieje taka możliwość proszę z nimi porozmawiać. Oni z pewnością podpowiedzą jak przetrwać ewentualne problemy i jak wygląda leczenie. Powodzenia :)

      Usuń
    2. Przeczytalam dopiero teraz, my juz w polowie leczenia podtrzymujacego - wysokie ryzyko. Mam nadzieje, ze i Wy juz jestescie po Hrach. Pozdtawiamy.

      Usuń