EPIDEMIOLOGIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH U DZIECI

Epidemiologia chorób nowotworowych u dzieci

BARDZO CIEKAWY ARTYKUŁ. POLECAM.

Choroby nowotworowe są bardzo rozpowszechnione we współczesnym świecie. Powszechnie wiadomo, że nowotwory złośliwe związane są z niepewnym rokowaniem i zagrożeniem życia oraz pociągają za sobą konieczność obciążającego leczenia. W krajach rozwiniętych stanowią one, po chorobach układu krążenia, drugą w kolejności przyczynę zgonów.

Jednakże nowotwory występujące u dzieci i młodzieży stanowią odrębne zagadnienie medycyny. Wszyscy też zdają sobie sprawę, że – jak w każdej innej chorobie – wczesne rozpoznanie procesu daje większe szanse na skuteczne leczenie. Nowotwory wieku dziecięcego są rzadziej spotykane niż u dorosłych. Stanowią one zaledwie ok. 2% ogółu rozpoznawanych nowotworów. Zajmują drugie miejsce (po wypadkach, zatruciach i urazach) wśród przyczyn zgonów dzieci. Umieralność z tego powodu wprawdzie zmniejsza się od około 30 lat, ale jej poziom w Polsce jest nadal nieco wyższy niż w innych, rozwiniętych krajach Europy.

Nowotwory wieku dziecięcego są uleczalne w większości przypadków. Szacuje się, że szansę na całkowite wyleczenie ma ponad 2/3 chorujących dzieci i młodzieży, a w niektórych rodzajach nowotworów odsetek ten sięga ponad 90%. Opóźnienie rozpoznania oraz niewłaściwy rodzaj leczenia wstępnego stają się przyczyną dalszego rozsiewu choroby, powstania odległych przerzutów. Zmniejsza to szansę na przeprowadzenie radykalnego zabiegu chirurgicznego lub zabiegu oszczędzającego. Konsekwencją jest konieczność stosowania agresywniejszej chemioterapii, przez co zwiększa się ryzyko występowania działań niepożądanych leków cytostatycznych oraz powikłań leczenia. Przede wszystkim zaś dramatycznie pogarsza się rokowanie.

Większość tych nowotworów u dzieci i młodzieży charakteryzuje się szybkim tempem podziałów komórkowych, czyli szybką proliferacją. Dlatego rozpoznanie chorób nowotworowych u dzieci często następuje dopiero w zaawansowanym stadium.

Epidemiologia nowotworów

Liczba nowych zachorowań w Polsce wynosi ok. 1200 rocznie, tj. 105-130 nowych zachorowań /1 mln dzieci. Najczęstszym nowotworem wieku dziecięcego są białaczki – stanowią 30-35% wszystkich nowotworów tego okresu życia (ok. 330 przypadków w Polsce rocznie). Liczba zachorowań na nowotwory u dzieci generalnie nie zmienia się, ale wzrasta nieznacznie liczba guzów mózgu, białaczek i zwojaka współczulnego.

Niektóre nowotwory występują częściej w poszczególnych przedziałach wiekowych:

• w pierwszym roku życia – przede wszystkim nerwiak zarodkowy (neuroblastoma) i nerczak zarodkowy (nephroblastoma), siatkówczak (retinoblastoma);
• szczyt zachorowań ostrej białaczki limfoblastycznej przypada na 2-5 r.ż.
• guzy mózgu występują najczęściej poniżej 5. roku życia;
• na chłoniaki i guzy kości choruje przede wszystkim młodzież (10-14 r.ż.).

Na pojawienie się nowotworu ma wpływ także płeć dziecka:

• młodsi chłopcy częściej chorują na chłoniaki i białaczki, dziewczęta – na nowotwory nerek;
• w 10-14 r.ż. - na chłoniaki częściej chorują dziewczęta.

Wpływ na powstawanie nowotworów mają m.in.:

• promieniowanie jonizujące, w tym radioterapia nowotworów powiązana jest z występowaniem białaczek;
• promieniowanie ultrafioletowe światła słonecznego może wywołać raka skóry;
• leki, w tym przeciwnowotworowe (leki alkilujące, cyklofosfamid, leki immunosupresyjne, sterydy anaboliczne, fenytoina, barbiturany, leki moczopędne i przeciwhistaminowe);
• ekspozycja na dym papierosowy;
• wirusy, w tym: HTLV 1 (białaczka T komórkowa), HTLV 2 (białaczka włochatokomórkowa u dorosłych), wirus brodawczaka (rak szyjki macicy), wirus zapalenia wątroby typu B (rak wątroby), wirus Ebstein-Barr (chłoniak Burkitta, rak nosogardzieli), wirus HIV (mięsak Kaposiego, chłoniak OUN u dzieci);
• mutacje genowe (gen RB 1 – siatkówczak; gen p53 – rodzinne występowanie chłoniaków i białaczek, neuroblastoma, ganglioneuroma u guza Wilmsa; gen APC – polipowatość okrężnicy, rak jelita grubego; geny WT 1 i WT 2 – właściwości supresorowe w stosunku do guza Wilmsa);
• współwystępowanie zespołów uwarunkowanych genetycznie z nowotworami wieku dziecięcego: zespół Downa – białaczka, trisomia chromosomu 18 – guzy OUN, trisomia 13 – potworniaki i białaczki; zespół Wiskott-Aldricha, zespół Chediak-Higashiego, hypogammaglobulinemia, izolowany niedobór immunoglobuliny A – białaczki i chłoniaki.

Epidemiologia występowania poszczególnych nowotworów występujących u dzieci

1. BIAŁACZKI

Częstość zachorowania na ostrą białaczkę wynosi rocznie 3,45/ 100.000 dzieci, stanowią one około 30-35% nowotworów dziecięcych i są najczęstszymi chorobami rozrostowymi u dzieci. Występują najczęściej między 2 a 7 rokiem życia, przeważa płeć męska (3:2). Są wiodącą przyczyną zgonów dzieci, po urazach i wypadkach.
Ostra białaczka limfoblastyczna jest najczęstszym typem nowotworu wieku dziecięcego, stanowi ok. 23% wszystkich nowotworów rozpoznawanych w tej grupie wiekowej. Około 75% dzieci z rozpoznaniem białaczki ma tę postać choroby. Wskaźnik zachorowalności wynosi od 30 do 40 zachorowań na 1 mln dzieci rocznie (w Polsce wskaźnik ten wynosi 35,4 na 1 mln). Największa częstość zachorowań występuje pomiędzy 2-4 rokiem życia i jest ona 10-krotnie wyższa od zachorowalności w wieku 19 lat.

W Polsce stwierdza się rocznie od 40 do 60 nowych zachorowań na ostrą białaczkę nielimfoblastyczną (ANLL) u dzieci. Stanowi to ok. 10-20% wszystkich białaczek dziecięcych.

Przewlekła białaczka szpikowa jest rzadką postacią choroby u dzieci. Stanowi około 2% wszystkich białaczek dziecięcych, a częstość jej występowania to 1:100 000. W Polsce rozpoznaje się tę postać białaczki u 12-14 dzieci rocznie. Wśród chorych przeważają chłopcy (stosunek chłopcy: dziewczynki – 1,8:1).

2. ZIARNICA ZŁOŚLIWA – HODGKIN LYMPHOMA

Stanowi około 5-7% chorób nowotworowych u dzieci, a roczna częstość zachorowań wynosi 5/100 000 osób poniżej 15. rż.

U dzieci choroba Hodgkina rzadko występuje przed 5 rokiem życia, później obserwuje się dwa szczyty zachorowań: u 5-6-latków i 10-11-latków. Notuje się większą zachorowalność u płci męskiej (2,3:1), szczególnie wyraźną u dzieci poniżej 10 roku życia. U dzieci starszych częstość zachorowań jest jednakowa u obu płci.

Sporadycznie obserwuje się zachorowania wśród rodzeństwa. Choroba Hodgkina występuje częściej u dzieci zarówno z wrodzonymi (m.in.: ataksja–teleangiektazja, zespół Wiskotta-Aldricha i agammaglobulinemia typu szwajcarskiego), jak i nabytymi niedoborami odporności.

Charakterystyczne jest geograficzne zróżnicowanie występowania ziarnicy złośliwej pod względem częstotliwości oraz typów histopatologicznych. Dzieci z Afryki oraz Ameryki Południowej chorują częściej i więcej jest wśród nich niekorzystnych typów histopatologicznych. W Ameryce Północnej przeważa typ stwardnienia guzkowatego, a w Europie typ mieszanokomórkowy. Rocznie na świecie notuje się 5,8 miliona zachorowań wśród dzieci. W Polsce to około 5% nowotworów wieku rozwojowego.

Międzynarodowa Klasyfikacja Nowotworów Dziecięcych International Classification of Childhood Cancer (ICCC)

I. Białaczki
II. Chłoniaki
III. Nowotwory ośrodkowego układu
nerwowego
IV. Nowotwory układu współczulnego
V. Retinoblastoma
VI. Guzy nerek
VIa. Guz Wilmsa, rhabdoid and clear
cell sarcoma
VIb. Rak nerki
VIc. Inne złośliwe guzy nerek
VII. Guzy wątroby
VIIa. Hepatoblastoma
VIIb. Hepatic carcinoma
VIIc. Niesklasyfikowane złośliwe
nowotwory wątroby
VIII. Złośliwe guzy kości
IX. Mięsaki tkanek miękkich
X. Guzy germinalne
XI. Raki i inne złośliwe nowotwory
pochodzenia nabłonkowego
XIa. Rak kory nadnerczy
XIb. Raki tarczycy
XIc. Rak jamy nosowo-gardłowej
XId. Czerniak skóry
XId. Rak skóry
XIf. Inne i niesklasyfikowane raki
XII. Inne i niesklasyfikowane
nowotwory

3. MIĘSAKI KOŚCI

Stanowią ok. 4% nowotworów występujących u dzieci. Najczęstsze u dzieci: mięsaki kościopochodne (osteosarcoma) i mięsaki Ewinga (sarcoma Ewing) – łącznie ok. 95%. Częstość występowania mięsaków kości wynosi ok. 4-5 przypadków na 1 mln dzieci i młodzieży poniżej 20 r. ż.
Mięsaki kościopochodne są najczęstszym nowotworem kości w tym wieku. Szczyt zachorowań na mięsaka kościopochodnego przypada na drugą dekadę życia, zwłaszcza w okresie skoku pokwitaniowego. Może to wskazywać na związek między gwałtownym wzrastaniem kości i rozwojem tego nowotworu. Związek ten może potwierdzać również fakt, że nowotwór najczęściej występuje w miejscach największego przyrostu długości i wielkości kości.
Częstość występowania mięsaka Ewinga wynosi ok. 4-5 przypadków na 1 mln dzieci i młodzieży rocznie. Pojawia się najczęściej w drugiej dekadzie życia, prawie połowa pacjentów z tym nowotworem jest w wieku od 10 do 20 lat, rzadko natomiast zdarza się u dorosłych i starszych powyżej 30 r. ż. oraz u bardzo młodych dzieci.

4. NERWIAK ZARODKOWY WSPÓŁCZULNY (NEUROBLASTOMA)

Jest to jeden z najczęstszych nowotworów wieku dziecięcego, stanowi 7% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci. Stosunek zachorowań chłopców i dziewcząt wynosi 1,2:1.

Stanowi 30-50% wszystkich guzów występujących u noworodków. Rocznie stwierdza się 6-11 zachorowań na 1 milion dzieci w wieku 0-15 lat, 50% guzów występuje u pacjentów w wieku poniżej 2 lat, a 90% przed 5. rokiem życia. W Polsce rozpoznaje się rocznie około 70 nowych zachorowań. Udokumentowano wiele przypadków rodzinnego występowania neuroblastoma.

Choroby współistniejące: choroba Recklinghausena, zespół Beckwitha-Wiedemana.

5. GUZ WILMSA, NERCZAK ZARODKOWY (NEPHROBLASTOMA)

Stanowi 8-10% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci i 20% guzów litych. Jest najczęstszym nowotworem nerki wykrywanym w wieku przedszkolnym. U 78% pacjentów jest rozpoznawany między 1. a 5. rokiem życia. Szczyt zachorowań przypada pomiędzy 3. a 4. rokiem życia. Bardzo rzadko spotyka się guz Wilmsa u młodzieży i dorosłych. Częstość występowania u chłopców i dziewcząt jest jednakowa. Notuje się niewielkie wahania w rozmieszczeniu geograficznym zachorowań. Nowotwór częściej dotyka dzieci rasy czarnej oraz żyjące w basenie Morza Śródziemnego. Zwiększoną liczbę zachorowań notuje się również w krajach skandynawskich. Natomiast rzadziej jest spotykany w Japonii i Singapurze. W ok. 5-10% przypadków guz Wilmsa występuje w postaci obustronnej. W Polsce rejestruje się 70-80 nowych przypadków tego guza rocznie.

6. MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH (MTM)

Stanowią 8% nowotworów u dzieci, pod względem częstości występowania w Polsce 6 miejsce po: białaczkach, guzach oun, chłoniakach, nowotworach układu współczulnego, nerczakach. Większość zachorowań dotyczy dzieci w wieku 2-6 lat oraz młodzieży powyżej 12. roku życia. Wskaźnik zachorowalności jest niezależny od płci i waha się
w granicach 0,2–1,0/100 000 rocznie.

Typy mięsaków występujące u dzieci:

• Mięsak prążkowanokomórkowy (RMS, rhabdomyosarcoma) – 69,0%;
• Mięsak maziówkowy (SS, synovial sarcoma) – 10,2%;
• Włókniakomięsak (FS, fibrosarcoma) – 4,0%;
• Pozakostny mięsak Ewinga (EES, extraskeletal Ewing sarcoma) – 3,6%;
• Prymitywny guz neuroektodermalny (PNET, primitive neuroectodermal tumor) – 6,1%;
• Mięsaki niezróżnicowane (UDS, undifferentiated sarcoma) – 3,0%;
• Nerwiakowłókniakomięsak (NFS, neurofibrosarcoma) – 2,2%;
• Mięsak gładkomórkowy (leyomyosarcoma) – 1,1%;
• Tłuszczakomięsak (LPS, liposarcoma) – 1,1%.

7. GUZY ZARODKOWE

Stanowią około 3% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci. Wywodzą się z komórek rozrodczych i mogą rozwijać się w gonadach lub częściej mają lokalizację pozagonadalną. Częściej występują u chłopców, po okresie pokwitania proporcje te ulegają odwróceniu. Opisuje się dwa szczyty zachorowań:

• I. 0-3 lat (przeważają guzy okolicy krzyżowo-ogonowej i guzy jądra)
• II. >12 r.ż. (przeważają guzy jajnika).

8. GUZY OUN

Pierwotne nowotwory centralnego systemu nerwowego stanowią około 23% wszystkich schorzeń nowotworowych u dzieci, zajmując drugie miejsce po białaczkach. Zachorowalność ocenia się na 2,2-2,5 przypadków na 100 000 dzieci w pierwszej dekadzie życia rocznie. Corocznie rozpoznaje się w Polsce około 250 nowych przypadków, co stanowi w przybliżeniu 20% wszystkich nowotworów u dzieci.

Około 24% guzów występuje u dzieci poniżej 3. roku życia, 43% – w wieku od 3 do 10 lat i ok. 33% powyżej 10. roku życia. Nieco częściej chorują chłopcy 1.2:1. Proporcja guzów o niskiej złośliwości do guzów o wysokiej złośliwości wynosi 1,3:1.

Do najczęstszych guzów ośrodkowego układu nerwowego należą gwiaździaki (łac. astrocytoma). W dalszej kolejności spotykane są rdzeniaki (łac. medulloblastoma), czaszkogardlaki (łac. craniopharyngioma), wyściółczaki ( łac. ependymoma), guzy splotu naczyniówkowego, potworniaki (łac. teratoma).

Czynnikami predysponującymi do zachorowania są m.in. niektóre schorzenia genetycznie uwarunkowane jak np. neurofibromatoza, zespół Li-Fraumeni, zespół von Hippel-Lindau, pierwotne i wtórne niedobory odporności. Guzy mózgu mogą pojawiać się również, jako wtórne nowotwory u dzieci, po wcześniejszej ekspozycji na napromienianie, po leczeniu immunosupresyjnym.

Prawidłowe rozpoznanie nowotworu

W Polsce na choroby nowotworowe zapada prawie 1200 dzieci rocznie. Niestety, nowotwory w Polsce są często rozpoznawane w zaawansowanych stadiach klinicznych (III i IV). W Polsce tylko u 8-10% dzieci diagnozuje się nowotwór w początkowej fazie (w I lub II stadium), podczas gdy w zachodniej Europie jest tak w 25% przypadków.

Wczesne wykrycie nowotworu wpływa zasadniczo na skuteczność leczenia. Chorobę w początkowym etapie można wyleczyć prawie w stu procentach. W przypadku, gdy pacjent trafi do onkologa w zaawansowanym stadium, szanse na wyleczenie maleją. Kuracja jest dłuższa, a dawki leków większe.

Terapia przeciwnowotworowa nie pozostaje bez wpływu na dalszy rozwój dziecka. Wraz ze wzrostem intensywności leczenia obserwuje się częstsze występowanie objawów toksycznych zarówno w trakcie, jak i wiele lat po zakończeniu chemioterapii. Mogą być one powodem opóźnień czasowych w realizacji protokołów terapeutycznych, a niekiedy stwarzać zagrożenie życia (zaburzenia hemostazy, infekcje). Obserwowane po wielu latach następstwa leczenia przeciwnowotworowego prowadzić mogą do trwałego inwalidztwa lub przedwczesnej śmierci (kardiomiopatia, niewydolność nerek). Stąd bardzo ważne jest profilaktyczne badanie dziecka.

Objawy choroby nowotworowej we wczesnym stadium są często niespecyficzne i mogą naśladować różne, często pospolite choroby wieku dziecięcego. Tzw. czujność onkologiczna lekarzy pierwszego kontaktu ma podstawowe znaczenie dla wczesnego rozpoznania oraz dla rokowania małego pacjenta. Powtarzające się dolegliwości zgłaszane przez dziecko, nawracające, o niejasnej przyczynie i przebiegu schorzenia powinny nasunąć podejrzenie choroby nowotworowej. W około 85% przypadków dzieci zgłaszają dolegliwości, które mogą i powinny zasugerować istnienie nowotworu, a przynajmniej wymagają wykonania podstawowych badań zmierzających do jego wykluczenia.

Do właściwego rozpoznania choroby nowotworowej niezbędne jest wnikliwe przeprowadzenie wywiadu oraz badania przedmiotowego. Należy zwrócić uwagę na pewne objawy, które mogą towarzyszyć chorobom nowotworowym. Pierwszym sygnałem choroby nowotworowej u dzieci mogą być niespecyficzne objawy kliniczne, powszechne w pediatrii klinicznej. Należą do nich: utrata łaknienia, męczliwość, niepokój i rozdrażnienie, zahamowanie rozwoju psychomotorycznego dziecka. Niezwykle istotną rolę odgrywa zmiana w sposobie zachowania dziecka: narastające zmęczenie, senność, niechęć do zabawy, czasem zachowanie agresywne. Kolejnym ważnym elementem wywiadu są informacje na temat stanu zdrowia dziecka, także pod kątem występujących w rodzinie chorób nowotworowych – niektóre rodzaje nowotworów występują rodzinnie, istnieją także rzadkie zespoły genetyczne, związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów.

Do rozpoznania oraz określenia stadium zaawansowania choroby nowotworowej, jej miejscowej rozległości, wykorzystywane są metody badań obrazowych:

• rentgenowskie,
• tomografia komputerowa,
• rezonans elektromagnetyczny,
• ultrasonografia,
• scyntygrafia,
• pozytronowa tomografia-PET.

Ponadto wykonuje się badania laboratoryjne, w tym między innymi biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, genetyczne. Badanie histopatologiczne tkanek pobranych z guza decyduje najczęściej o ostatecznym rozpoznaniu.

Madalena Markowicz Magazyn "Bez recepty"