NOWY PROTOKÓŁ LECZENIA ALL

Drodzy rodzice, od października 2018 r. dzieci leczone na ostrą białaczkę limfoblastyczną są prowadzone nowym protokołem AIEOP-BFM ALL 2017. Protokół ten zastąpił  ALL IC - BFM 2009.

Zmian nie ma bardzo dużo, natomiast są istotne z punktu widzenia medycznego.
Ja skupię się na ALL pośredniego ryzyka, ponieważ jest mi najbardziej znana. Jeśli chcecie zobaczyć zmiany dla niskiego ryzyka lub dla wysokiego ryzyka, zapraszam na bialaczka.org. Tam moja znakomita koleżanka Ewa dokładnie wszystko rozpisała. Polecam również porozmawiać z lekarzem i na każdym etapie poprosić o protokół, nie jest to konieczne, ale dzięki temu będziecie kontrolować każdy dzień leczenia, wszelkie przerwy, wprowadzane dodatkowe leki itp.

Rozpoczyna się wasza droga po zdrowie...

PROTOKÓL IA-PRED 
Podobnie jak w starszej wersji, leczenie przewidziane jest na 33 dni. Oczywiście czas może się nieco wydłużyć, w zależności od dodatkowych problemów zdrowotnych. Jednak zwykle, większość dzieci bardzo dobrze znosi ten etap i zwykle trwa on zakładane 33 dni.

Aby zdiagnozować chorobę, należy przeprowadzić najważniejsze badanie- czyli mielogram szpiku kostnego, czyli sprawdzić ile blastów znajduje się w szpiku kostnym. To badanie (m.in) zakwalifikuje Twoje dziecko do odpowiedniej grupy ryzyka. W tym samym czasie, lekarz wykonuje również punkcję lędźwiową, aby sprawdzić czy nie jest zajęty ośrodkowy układ nerwowy.

Od momentu postawienia diagnozy zaczyna się leczenie.

Pierwsze leki jakie zostaną wprowadzone to sterydy. Zwykle jest to encorton. Odpowiednia dawka sterydów jest ustalana na podstawie wieku i wagi dziecka. W pierwszym etapie pacjent dostaje maksymalną dawkę leku, zwykle w postaci tabletki, 4x dziennie. 
Pierwszy tydzień podawania sterydów jest bardzo istotny dla dalszego leczenia. W ósmej dobie, podczas punkcji lędźwiowej lekarz sprawdza odpowiedź na leczenie. Jeśli odpowiedź jest dobra, dziecko pozostaje w pośredniej grupie ryzyka.
Dwunastego dnia wykonywana jest punkcja podczas której do rdzenia kręgowego podawany jest methotrexat.
Kolejny ważny dzień - 15 - wykonywany jest mielogram szpiku, aby sprawdzić czy została osiągnięta remisja ( tj. obniżenie liczby komórek blastycznych w  szpiku do <5% oraz wycofanie się objawów klinicznych związanych z chorobą).
Blok kończy 33 dzień, wówczas wykonywana jest punkcja lędźwiowa z podaniem mtx i mielogram. Dziecko powinno być w całkowitej remisji.

W pierwszym etapie leczenia – indukcji remisji dąży się do uzyskania remisji całkowitej (CR – complete remission). Remisję całkowitą w ostrych białaczkach uzyskuje się przez zmniejszenie liczby komórek nowotworowych. Uzyskanie remisji całkowitej oznacza, że za pomocą podstawowych badań hematologicznych nie wykrywa się żadnych komórek białaczkowych.

Remisję całkowitą można stwierdzić, gdy spełnione są następujące kryteria:

• - dobry stan ogólny i zachowana pełna sprawność,
• - brak zmian w tkankach i narządach poza szpikiem kostnym,we krwi,
• - normalizacja ilości granulocytów i płytek krwi, brak blastów, a ilość erytrocytów zapewnia przeżycie bez przetoczeń krwinek czerwonych
• - w szpiku <5% blastów.

LEKI PODAWANE PODCZAS PIERWSZEGO ETAPU

ENCORTON – sterydy doustne (tabletki) – od 1 doby codziennie (4 x na dobę) przez 38 dni. Od 29 doby redukcja dawki o połowę co 3 dni.
•DEXA (DEXAMETHASONE) – sterydy doustne (tabletki) – od 8 doby (3x dziennie) codziennie przez 21 dni, potem przez kolejne 9 dni redukcja dawki o połowę co 3 dni
• VCR (VINCRISTINE) – chemia dożylna – podawana w dobach: 8, 15, 22, 29
• DNR (DAUNORUBI)CYNA – chemia dożylna – podawana w dobach: 8, 15, 22, 29
• PEG L-ASP (PEG-L-Asparaginase – chemia dożylna – podawana w dobach: 12, 26. W przypadku uczulenia na ten lek stosuje się zamiennik Erwinia Asparaginase.
• MTX-IT (METHOTREXATE) – chemia do kręgosłupa podawana podczas punkcji lędźwiowej – podawana w dobach: 1, 12 (często przesuwana na 15 dobę), 33. Przy zajętym OUN dodatkowe dwa nakłucia lędźwiowe z podaniem MTX IT w dobach: 19 i 26.
• CPM (CYKLOFOSAMID) – chemia dożylna – podawana w dobie 10. 

W tym etapie leczenia mogą pojawić się uboczne skutki leczenia. Najczęściej są to:
- spadki parametrów krwi, to chyba najczęstszy skutek uboczny leczenia. Czasami potrzebne jest przetoczenie płytek krwi
- równie często (to niestety najbardziej przykry skutek leczenia) zaczynają w tym etapie wypadać włosy. Oczywiście nie jest to regułą, jednak ok. 80% dzieci traci włosy. Im starsze dziecko tym gorzej znosi tą sytuację.
- podwyższone próby wątrobowe to kolejny, bardzo częsty skutek uboczny. Niestety dzieci dostają bardzo toksyczne leki, które bardzo niekorzystnie wpływają na funkcjonowanie wątroby. W takiej sytuacji dobrze stosować dietę łatwostrawną. 
- może również pojawić się uczulenie na leki. Może objawiać się wysypką na skórze lub problemami oddechowymi. Wówczas zaobserwowane zmiany należy natychmiast zgłosić pielęgniarce lub lekarzowi.
- ponieważ podczas tego etapu dziecko dostaje bardzo duże dawki sterydów, może mieć zwiększony apetyt. Nie martw się jeśli dziecko będzie domagało się gotowanych ziemniaków 8x na dobę, nawet w nocy. Wilczy apetyt ustapi po odstawieniu sterydów.
- niestety podczas leczenia dziecko może się źle czuć oraz wymiotować. Mimo iż obecnie wszystkie dzieci dostają leki przeciwwymiotne, zwykle zofran, zdarzają się wymioty i mdłości

- skutkiem leczenia, który bardzo niepokoi rodziców jest polineuropatia, czyli porażenie nerwów. Może się zdarzyć, że dziecko będzie się skarżyło na ból nóżek, nie będzie chciało chodzić. Mogą pojawić się niedowłady rąk i nóg. Winę za to ponosi vincristina. Jeśli zauważysz niepokojące objawy u dziecka, zgłoś to lekarzowi. Zwykle dziecko będzie konsultowane przez neurologa. W razie potrzeby zostanie włączona rehabilitacja.

Kiedy dziecko ma rozpoznaną chorobę zwykle w warunkach bloku operacyjnego w znieczuleniu ogólnym ma zakładany vascuport, co ułatwi podawanie leków. Może się jednak zdarzyć iż wyniki krwi nie pozwalają na taki zabieg, wówczas dziecko ma zakładane tymczasowe dojście centralne np. w szyi. Port to podskórny, trwały dostęp do żylnych naczyń krwionośnych. To bardzo zwiększa komfort małego pacjenta. Dzięki takiemu rozwiązaniu maluch nie musi mieć zakładanych wenflonów. Wenflony niestety w przypadku podawania chemioterapii są jednorazowe. To oczywiście powoduje częstą ich wymianę, co wiąże się ze stresem, bólem i płaczem dziecka. 

Kolejnym etapem leczenia jest KONSOLIDACJA. Terapia ma na celu dalsze usuwanie pozostałych jeszcze w organizmie komórek nowotworowych (choroba resztkowa). Mogłyby one wywołać nawrót choroby i zakończenie uzyskanej remisji. Etap ten rozpoczyna się w 36 dobie, jeśli oczywiście pacjent dobrze się czuje, nie ma oznak infekcji, parametry krwi są dobre (sprawdzane są podczas morfologii). dzieci zwykle dobrze znoszą ten etap leczenia.
W tym etapie leczenia podawane są następujące leki:
- CPM cyklofosfamid
- ARAC
- 6-MP (mercaptopuryna)
- MTX methotrexsate
- mesna lek osłaniający, podawany dożylnie w celu zmniejszenia toksyczności CPM

Ten etap planowo trwa 29 dni. Oczywiście, tak jak w poprzednim protokole mogą wystąpić opóźnienia w leczeniu ze względu na stan zdrowia dziecka. W tym etapie często występują podwyższone próby wątrobowe, dalsze wypadanie włosów oraz spadek parametrów krwi.
Pamiętaj, każdy organizm jest inny. Nie możesz kierować się protokołem innego dziecka, każdy organizm inaczej znosi chemię. Dzieci, szczególnie w wieku 3 - 7 lat ( najczęstsze zachorowania ) bardzo dobrze reagują na leczenie. Oczywiście etapy leczenia są ciężkie, ale bywają dzieci, które nie mają żadnych poważniejszych skutków ubocznych podczas leczenia.

Leczenie w tym bloku wygląda następująco :
ARAC podawany jest raz dziennie przez 4 dni, mercaptopuryna codziennie wieczorem. Jeśli wyniki dziecka na to pozwalają możliwe są przepustki na weekend. Nie nastawiaj się jednak na częste wizyty w domu, w tym bloku parametry krwi często spadają i dziecko musi pozostać pod opieką lekarza. Punkcja z podaniem mtx w tym protokole wykonywana jest na początku drugiego i czwartego bloku ARAC. Cyklofosfamid podawany jest w drugim i czwartym cyklu.
Po zakończeniu tego etapu, jeśli wyniki na to pozwalają dziecko wychodzi na przepustkę- prawie dwa tygodnie. Jest wówczas czas na regenerację przed kolejnym protokołem.

Kolejny etap leczenia to PROTOKÓŁ M
Ten etap jest długi, trwa 56 dni. Spokojnie, nie wpadaj w panikę. Blog jest długi, ale za to istnieje możliwość częstych przepustek do domu :) 
Jeśli dziecko jest w dobrej formie fizycznej, parametry krwi są odpowiednie tzn. granulocytu są powyżej 500 ul, płytki krwi PLT powyżej 50000 ul, nerki i wątroba prawidłowo funkcjonują (oczywiście próby wątrobowe mogą być podwyższone) dziecko może rozpocząć leczenie.
Ten etap rozpoczyna się  mielogramem, czyli pobraniem szpiku oraz włączeniem merkaptopuryny. Merkaptopuryna będzie podawana przez cały okres czyli przez 56 dni. Oczywiście ustalenie dawki następuje po zmierzeniu i zważeniu dziecka. 
Jeśli badania są prawidłowe, następnego dnia dziecko wychodzi do domu (w niektórych szpitalach nawet tego samego dnia) i wracają po 6-7 dniach. Wówczas wykonywane są badania krwi. Jeśli wyniki są prawidłowe, wówczas w 8 dobie dziecko ma wykonaną punkcję lędźwiową z podaniem MTX oraz pobrany płyn mózgowo-rdzeniowy do badań. Zaraz po zabiegu dziecko ma podłączoną pompę z MTX, która nieprzerwanie podaje lekarstwo przez 24 godziny. Po odłączeniu kroplówki następuje tzw. płukanie, czyli włączoną kroplówkę aby wypłukać organizm z toksyn. W tym etapie bardzo istotne jest aby dziecko piło dużo płynów. Nadrzędne hasło w tym etapie "Dużo pijesz, dużo sikasz idziesz do domu". Jeśli dziecko "dobrze się wypłuka" tzn. parametry krwi i moczu są dobre, mały pacjent wychodzi do domu na 9 dni. 
Taki system leczenia powtarzany jest czterokrotnie. Po zakończeniu tego protokołu następują dwa tygodnie przerwy,bez chemii, które dziecko spędza w domu. Wówczas dziecko może się zregenerować przed kolejnym protokołem.

Leki, jakie są stosowane w tym protokole
- merkaptopuryna, stosowana codziennie przez 56 dni
- methotrexate, czyli MTX podawany bezpośrednio do kręgosłupa podczas punkcji lędźwiowych w 8, 22,36 i 50 dobie
- methotrexate dożylnie, podawany po wykonaniu punkcji, czyli w dobie 8, 22, 36 i 50
- LCV, czyli folinian wapnia, podawany w celu zmniejszenia toksyczności cytostatyku MTX. Podawany jest prze trzy doby, po odpięciu kroplówki z MTX

Niestety podczas tego protokołu również mogą wystąpić skutki uboczne. Najczęściej są to:
- spadki parametrów krwi
- podwyższone próby wątrobowe i nerkowe (jest to pilnowane przez cały protokół)
- nadżerki i afty w buzi, które z kolei powodują brak apetytu. Jeśli pojawią się takie problemy należy wprowadzić odpowiednią dietę. Więcej na ten temat znajdziesz TUTAJ. 

Ostatni etap leczenia to PROTOKÓŁ II
Ten protokół trwa 49 dni. Rozpoczyna się wówczas (podobnie jak poprzedni) jeśli dziecko jest w dobrej formie fizycznej, a parametry krwi pozwalają na rozpoczęcie protokołu. Etap rozpoczyna się od podania sterydów. Musisz zgłosić się z dzieckiem do przyszpitalnej przychodni, by lekarz ustalił dawkę dexamethazone (siny steryd).  Po tygodniu dziecko zgłasza się na oddział, gdzie jest kontynuowany ostatni etap leczenia szpitalnego. 

Leczenie szpitalne rozpoczyna się w 8 dobie podaniem Peg L-asp oraz winkrystyny i DOXO. Dziecko przyjmuje po cztery dawki.
Od 22 dnia zmniejszana jest dawka dexametazonu (steryd) aby móc rozpocząć przyjmowanie ARAC.
Podawanie ARAC rozpoczyna się punkcją lędźwiową i podaniem cyklofosfamidu w formie kroplówki ( 1 dawka). W tym etapie dziecko ma podawane dwa bloki ARAC po cztery dawki.
Od 36-49 dnia leczenia dziecko ma włączoną również tioguaninę.

Leki stosowane w tym etapie:
- PEG L-ASP (ONCASPAR) – chemia dożylna – podawana we wlewie przez 2h w dobie 8.
- winkrystyna ( w formie zastrzyku do portu raz w tygodniu, 4 dawki, w dobie 8,15,22,29)
- dexametazon ( stosowany 31 dni, od 22 dnia dawka jest zmniejszana)
- DOXO ( 4 dawki raz w tygodniu w dobie 8,15,22,29)
- cyklofosfamid ( jedna dawka w 36 dobie. Po nim następuje 24-godzinne płukanie)
- ARAC ( 2x 4 dawki w dobie 38-41 oraz 45-48)
- tioguanina ( chemia podawana w postaci tabletek, wieczorem. Pamiętaj aby nie łączyć leku z nabiałem).
- methotrexate chemia podawana do kręgosłupa podczas punkcji lędźwiowej w dobie 38 i 45
W przypadku zajętego OUN stosuje się dwa dodatkowe nakłucia wraz z MTX IT w dobach 1 i 18.

SKUTKI UBOCZNE, KTÓRE MOGĄ WYSTĄPIĆ W TYM PROTOKOLE
- zwiększony apetyt, który jest skutkiem przyjmowania sterydów
- spadek parametrów krwi, co wiąże się również ze zmęczeniem organizmu długim i intensywnym leczeniem
- cukrzyca sterydowa, zwykle ustępuje po odstawieniu sterydów. Jednak warto stosować dietę cukrzycową
- podwyższone próby wątrobowe i nerkowe
- uczulenie po przetoczeniach krwi, płytek czy osocza. Podczas podawania kroplówki należy uważnie obserwować dziecko, a w razie wystąpienia problemów z oddychaniem czy wysypki niezwłocznie zamknąć kroplówkę i zgłosić problem personelowi

Oczywiście jest to modelowe leczenie. W praktyce zwykle wygląda to trochę inaczej. Każde dziecko ma jakieś przestoje w leczeniu ze względu na stan zdrowia. Większość dzieci które leczy się protokołem pośredniego ryzyka ma przerwy wynikające ze spadku wyników lub innych problemów zdrowotnych ( za wysokie próby wątrobowe lub nerkowe, cukrzyca posterydowa, infekcje różnego typu ). Większość dzieci leczenie szpitalne kończy w stanie ogólnym dobrym. Leczenie szpitalne trwa zwykle 7 -8 miesięcy, jeśli nie występują poważne problemy zdrowotne. Po zakończeniu ostatniego protokołu szpitalne następuje, jeśli można tak powiedzieć, najprzyjemniejszy protokół, czyli LECZENIE PODTRZYMUJĄCE W DOMU.

W ostatnim protokole dziecko musi przyjmować leki:
– 6-MP (6-merkaptopuryna) – codziennie, w dawce 50 mg/m2
– MTX (METHOTREXATE) – raz w tygodniu w dawce 20 mg/m2

Merkaptopurynę należy przyjmować codziennie wieczorem, dwie godziny po kolacji. Na kolację nie należy podawać nabiału.

Mtx dziecko przyjmuje raz w tygodniu, zwykle rano.

Oczywiście zdarzają się sytuacje, gdy leki muszą być odstawione lub dawki zmienione. Jeśli leukocyty są za niskie <1500 ul, płytki krwi <50000 ul, próby wątrobowe za wysokie. Podczas podtrzymania, należy wykonywać morfologię krwi raz w tygodniu (chyba że lekarz prowadzący zaleci inaczej). Jeśli wyniki są za niskie lub za wysokie koniecznie skontaktuj się z lekarzem prowadzącym. Tylko on może zmienić dawki leków, NIGDY NIE RÓB TEGO NA WŁASNĄ RĘKĘ. Pamiętaj, że leczenie podtrzymujące to kolejny etap leczenia. Nieodpowiednie stosowanie może mieć poważne skutki. 

Całkowite leczenie, czyli od rozpoczęcia indukcji do zakończenia podtrzymania twa 104 dni czyli 24 miesiące.

Są to jednak dane idealne, w praktyce wygląda to niestety inaczej. Każde dziecko podczas leczenia ma przerwy, z różnych względów. To lekarz decyduje czy przedłużyć podtrzymanie. W każdym razie raczej nikomu nie udaje się zakończyć leczenia w 104 tygodnie. 

POWODZENIA, WSZYSTKIEGO DOBREGO.

Kochani rodzice, po usłyszeniu diagnozy z pewnością wasz świat się zawali, ale pamiętajcie ten rodzaj białaczki jest dobrze znany, mamy w Polsce świetnych specjalistów, a wyleczalność jest na bardzo wysokim poziomie. 
Musicie być silni dla waszych dzieci. Nigdy się nie poddawajcie, myślcie pozytywnie i dążcie do wyznaczonych celów.
Życzę wam dużo siły i optymizmu oraz służę pomocą na każdym etapie leczenia, szczególnie w kwestii żywienia.
Wszystkiego dobrego.
Kasia Stankow