WPŁYW CHEMIO I RADIOTERAPII NA FUNKCJONOWANIE POZNAWCZE DZIECI

Ostatnio natknęłam się na artykuł nt. następstw neurologicznych po przebytej chorobie nowotworowej. Wart przeczytać. 

Co sądzicie? Czy u Waszych dzieci po przebytej chorobie nowotworowej występują problemy neurologiczne, neuropsychologiczne?

" Ostatnie zestawienia wyników większości badań dotyczących następstw neuropsychologicznych chemioterapii i radioterapii podkreślają możliwość pogorszenia funkcjonowania intelektualnego dzieci, u których zastosowano te metody leczenia.

Z badań wynika kilka generalnych konkluzji:

1. Dzieci po leczeniu p/nowotworowym mogą doświadczać narastających trudności w nauce
2. Obniżenie funkcjonowania intelektualnego jest bardziej znaczące u dzieci, które były leczone w młodszym wieku
3. Im większa była intensywność leczenia (bardziej intensywna chemioterapia, i/lub radioterapia) tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych następstw neuropsychologicznych
4. Niekorzystne zmiany funkcjonowania pojawiają się po upływie jakiegoś czasu i mają charakter progresywny

W długofalowych badaniach dzieci wyleczonych z białaczek (ALL) starano się również ocenić wpływ zastosowania samej chemioterapii – głównie metotreksatu na obniżenie funkcjonowania intelektualnego. Są już także doniesienia, które dokumentują większe ryzyko wystąpienia deficytów neuropoznawczych przy stosowaniu deksametazonu niż prednisonu. Wiadomo, że zarówno deksametazon jak i prednizon są cytotoksyczne dla neuronów hipokampa i potencjalnie mogą uszkadzać procesy pamięciowe.

Badania następstw neuropsychologicznych u dzieci wyleczonych z ALL koncentrują się głównie wokół takich procesów poznawczych jak uwaga i pamięć krótkotrwała. Wykazano, że powstałe w wyniku leczenia ALL deficyty uwagi są jedną z głównych przyczyn trudności w uczeniu się i obniżenia funkcjonowania intelektualnego dzieci wyleczonych. Wykorzystując różne teoretyczne modele uwagi wykazano, że u tych dzieci tempo badanych procesów jest wolniejsze.
Jednak obniżenie zdolności intelektualnych dzieci leczonych z powodu nowotworów i ich funkcjonowania poznawczego nie zależy jedynie od wpływu leczenia na procesy pamięciowe. Wcześniejsze badania nie uwzględniały obniżającego wpływu czynników psychospołecznych związanych z leczeniem, takich jak np. brak stymulacji społecznej i środowiskowej czy długość absencji w szkole na poziom funkcjonowania intelektualnego wyleczonych.

Ważny nurt badań nad następstwami neuropsychologicznymi stanowi poszukiwanie czynników zwiększających ryzyko ich wystąpienia. Uważa się, że dziewczynki leczone z powodu ALL są bardziej narażone na wystąpienie dysfunkcji poznawczych niż chłopcy. Dodatkowymi predyktorami pogorszenia funkcjonowania poznawczego dziewczynek z ALL jest niski status socjoekonomiczny rodziny (SES) i młody wiek w momencie leczenia. Młodszy wiek w momencie leczenia należy traktować jako predyktor ryzyka wystąpienia powikłań neuropsychologicznych, przy czym należy podkreślić, że programy leczenia są ciągle modyfikowane tak, aby zminimalizować neurotoksyczny wpływ leczenia. Stąd obecnie leczone niemowlęta z ALL ujawniają lepsze funkcjonowanie poznawcze niż wcześniej leczone.

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego stanowią po białaczkach drugą grupę najczęściej diagnozowanych w wieku rozwojowym chorób rozrostowych. Następstwa neuropsychologiczne doświadczane przez dzieci wyleczone z tych nowotworów są szczególnie dotkliwe. Niejednokrotnie rodzaj guza, jego lokalizacja, rozległość zabiegu neurochirurgicznego, chemioterapia i wysokowoltowa radioterapia znacznie obniżają, a czasami nawet upośledzają funkcjonowanie intelektualne dzieci. Podobnie jak w przypadku białaczek, młody wiek pacjenta jest czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia deficytów poznawczych.

Megawoltowa radioterapia stosowana w wielu rodzajach nowotworów oun prowadzi do powstawania rozległych zaników istoty białej mózgu i do zmniejszenia jej objętości. Wykazano, że dzieci z rdzeniakiem (medulloblastoma), które po zabiegu neurochirurgicznym otrzymały radioterapię czaszki i rdzenia przedłużonego oraz chemioterapię ujawniały postępujący ubytek prawidłowej istoty białej. Postawiono tezę, że to właśnie zmniejszanie się objętości normalnej istoty białej powoduje obniżenie funkcjonowania intelektualnego dzieci wyleczonych z nowotworów oun, co wyrażają obniżające się wartości ilorazu inteligencji.

Przeszczepienie hematopoetycznych komórek macierzystych jest obecnie uzupełnieniem leczenia dzieci z wieloma chorobami nowotworowymi. Ten rodzaj leczenia, który zakłada zniszczenie wszystkich komórek szpiku biorcy, obejmuje podawanie wysokodawkowanej chemioterapii i w niektórych przypadkach przeprowadzenie napromieniania całego ciała (TBI). Dzieci, które przeszły ten rodzaj leczenia narażone są także na wystąpienie deficytów neuropsychologicznych z uwagi na neurotoksyczne działanie stosowanych leków (np. busulfanu, cyklosporyny) oraz napromieniania całego ciała.

Podobnie jak w przypadku leczenia białaczek, chłoniaków i nowotworów oun, tak i w przypadku dzieci po przeszczepieniu hematopoetycznych komórek macierzystych, czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia deficytów poznawczych jest wiek pacjenta poniżej 3 rż. Wydaje się natomiast, że dzieci przeszczepiane w wieku powyżej 6 rż, nawet po napromienieniu całego ciała, nie wykazują znaczących ubytków poznawczych.

Wyniki badań nad następstwami neuropsychologicznymi, powstającymi u dzieci w wyniku stosowania różnych strategii leczenia nowotworów powinny być wykorzystywane dwutorowo. Z jednej strony przyczyniają się do podejmowania działań ograniczających toksyczność leczenia, a z drugiej powinny zwracać uwagę na konieczność planowania interwencji rehabilitacyjnych i reedukacyjnych indywidualnie dla każdego pacjenta. Przykładem takiego postępowania jest opracowany w USA na zlecenie The National Cancer Institute, 20 – spotkaniowy program rehabilitacji poznawczej dla dzieci wyleczonych z ALL i nowotworów oun.

Podejmowane są również w USA próby stosowania farmakologicznej psychostymulacji procesów pamięci z zastosowaniem methylphenidate (ritalin).

Zwraca się ponadto uwagę na rolę odpowiednich kontaktów przedstawicieli zespołów terapeutycznych ze szkołą macierzystą wyleczonego dziecka, aby nie dopuścić do powstawania niewłaściwych, a czasami wręcz krzywdzących opinii na temat funkcjonowania dziecka wynikających z niewiedzy o występowaniu specyficznych deficytów neuropsychologicznych.
Prowadzenie planowej rehabilitacji poznawczej nie jest na razie zbyt powszechne. Dlatego ważne jest, aby ośrodki onko-hematologii dziecięcej zatrudniały psychologów prowadzących długofalową, w regularnych odstępach czasowych, opiekę nad każdym pacjentem obejmującą diagnostykę jego funkcjonowania intelektualnego w momencie rozpoznania choroby, bezpośrednio po zakończonym leczeniu i później. Ważne jest również planowanie rehabilitacji poznawczej i wczesnej reedukacji pozwalających na minimalizowanie deficytów poznawczych "

Marzena Samardakiewicz